او ممكن است روزبه‌روز یا ساعت‌به‌ساعت تغییر یابد.[1] معاینه وضعیت روانی در اصل از معاینه پزشكی بدنی الگو گرفته است. همان‌گونه كه معاینه پزشكی بدنی برای بررسی سیستم‌های عمده بدن طراحی می‌شود، معاینه وضعیت روانی نیز سیستم‌های عمده كاركرد روانی را از لحاظ روان‌پزشكی بررسی می‌كند. در دهه‌های اخیر این روش، كانون اصلی ارزیابی بیماران در بسیاری از موقعیت‌های روان‌پزشكی بوده است. داده‌های خام حاصل از معاینه وضعیت روانی به طور انتخابی با دیگر اطلاعات مربوط به سوابق
كلی، یكپارچه می‌شود تا یك تصویر منسجم از فرد به دست آید و سرانجام به تشخیص منتهی شود.[2] معاینه وضعیت روانی، اصولا با هدف وجود یا عدم وجود مشكلات شناختی، هیجانی یا رفتاری صورت می‌گیرد.[3] معاینه‌كننده در معاینه وضعیت روانی مقوله‌های زیر را مورد بررسی و سنجش قرار می‌دهد:
وضع ظاهری و رفتار كلی
وضع ظاهری و وضعیت فیزیكی كلی بیمار در نظر مصاحبه‌كننده با توجه به حالت و وضعیت اندام، توازن، لباس و آراستگی، بهداشت شخصی، مشخصه‌های جسمی غیرعادی مانند معلولیت‌های جسمی در این قسمت مورد توجه قرار می‌گیرد. این رفتار در ارتباط با بافت فرهنگی و موقعیت اجتماعی تعبیر می‌شود. حوزه‌های مهم دیگر عبارتند از بیان‌های چهره‌ای، تماس چشمی، سطح فعالیت، درجه همكاری، جذابیت ظاهری، دقت و توجه. اصطلاحات رایج برای توصیف ظاهر مشتمل است بر: مریض‌حال و رنجور، راحت، موزون، پیرنما، جوان‌نما، ژولیده، كودك‌وار، غیرعادی و عجیب.
نشانه‌های اضطراب به صورت دست‌های مرطوب، تعریق پیشانی، حالت سفت و سخت اندام و چشم‌های گشاد(از حدقه درآمده) توصیف می‌شود.[4]
رفتار حركتی
این طبقه به جنبه‌های كمی و كیفی رفتار حركتی بیمار مربوط می‌شود. این خصوصیات مشتمل است بر: ادا و اطوار، تیك‌ها، حركات بیانگر، پیچش‌های عضلانی، رفتار كلیشه‌ای، پژواك رفتار، بیش‌فعالی، تهییج، ستیزه‌جویی، انعطاف‌پذیری، طرز راه رفتن، بی‌قراری و سایر تظاهرات فیزیكی. كندی روانی – حركتی یا كندی عمومی حركات بدن باید مورد توجه قرار گیرد. هرگونه فعالیت بدون هدف و قصد باید شرح داده شود.[5]
تکلم
در این قسمت گزارش، خصوصیات فیزیكی تكلم را می‌توان برحسب كمیت، سرعت و كیفیت توصیف نمود. مراجع را می‌توان پرحرف، وراج، خوش‌زبان، كم‌حرف، ناخودانگیز یا دارای پاسخ بهنجار نسبت به سرنخ‌های ارائه‌شده از جانب مصاحبه‌كننده توصیف كرد. تكلم ممكن است تند یا كند، پرفشار، تردید‌آمیز، هیجانی، دراماتیك، یكنواخت، بلند، نجوایی، مقطع و نامفهوم باشد. اختلالات تكلم نظیر لكنت زبان در این قسمت ثبت می‌شود. وزن‌های غیرعادی و هرگونه تاكید در لفظ، در صورتی كه وجود داشته باشد، باید ثبت شود.[6]
رابطه بین درمان‌گر و بیمار
در این قسمت، نگرش و نحوه برخورد مراجع نسبت به درمان‌گر مورد بررسی قرار می‌گیرد. نوع برخورد بیمار ممكن است تحكم‌آمیز، كنترل‌كننده، سلطه‌پذیر، مطیع، وابسته، برافروخته، متخاصم، جنگ‌طلب، بدگمان، تدافعی، گریزان، شوخ و بازی‌گوش، محتاط، بی‌احساس و ... باشد. میزان همكاری و سطح تفاهم نیز باید ثبت شود.[7]
احساس
احساس مراجع از محتوای گفتار، بیان‌های چهره‌ای و حركات بدنی وی استنباط می‌شود و شامل عاطفه و خلق است. خلق، حالت هیجانی بارزی است كه مراجع در جریان مصاحبه ابراز می‌كند. مراجع ممكن است غمگین، پرتنش، مایوس، مضطرب، افسرده، هراسان، خصومت‌گر، خوشحال، سرخوش یا بی‌احساس باشد.[8]
عاطفه به گستره‌ای از هیجان‌ها مربوط است و مایه احساس مربوط به یك عقیده است. درباره نوع عاطفه می‌توان برحسب متغیرهایی مانند عمق، شدت، تداوم و تناسب، قضاوت كرد. مراجع ممكن است سرد یا گرم باشد، به طرف مقابل نزدیك شود یا از او فاصله بگیرد، نااستوار باشد و یا چنانكه مشخصه اسكیزوفرنی است، عاطفه او ممكن است كند یا سطحی باشد.[9]
ادراك
مراجعان مختلف، خود و دنیای اطراف خود را به شیوه‌های گوناگون و متعدد ادراك می‌كنند. در این قسمت توجه به نحوه ادراكات مراجع شایان اهمیت است. آیا مراجع خطاهای ادراكی و توهم دارد یا نه؟ وجود توهم‌های شنیداری شایع‌ترین مشخصه اسكیزوفرن‌هاست، در حالی كه توهم‌های دیداری آشكار در اشخاص مبتلا به سندرم‌های مغزی عضوی شایع‌تر است.[10]
تفكر
در این قسمت، معاینه‌كننده به بررسی وضعیت كاركرد هوش، جهت‌یابی، حافظه، بینش و قضاوت می‌پردازد:
الف. كاركرد هوش
هرگونه كاركرد هوشی عالی باید در بافت سطح تحصیلات، پایگاه اجتماعی – اقتصادی و آشنایی و همانندسازی مراجع با یك فرهنگ خاص انجام شود. اگر سطح پایین كاركرد هوشی با الگوی کلی پیشرفت تحصیلی و شغلی همسان باشد، در این صورت ممکن است تشخیص ناتوانی هوشی تایید شود. اما اگر شخص در كاركرد هوشی دارای عملكرد ضعیفی بوده، اما از سابقه پیشرفت خوبی برخوردار باشد، در این صورت ممكن است مشكوك به اختلال عضوی باشد.
كاركرد هوشی معمولا درك خواندن و نوشتن، دانش عمومی، توانایی حساب كردن و سطح توانایی مراجع در تفسیر ضرب‌المثل‌ها را دربرمی‌گیرد. در سراسر جریان سنجش، متخصصان معمولا درجه انسجام در برابر از هم پاشیدگی افكار و بیان‌های مراجع را مدنظر قرار می‌دهند. گاهی متخصصان ممكن است سنجش‌های كاركرد هوشی را با نتایج حاصل از اجرای برخی آزمون‌های رسمی كوتاه مانند آزمون بندر، آزمون تشخیص زبان‌پریشی یا حس برخی از قسمت‌های مقیاس هوشی تجدیدنظر شده وكسلر بزرگسالان یا كودكان تركیب كنند.[11]
ب. جهت‌یابی
توانایی جهت‌یابی مراجعان ممكن است برحسب درجه آگاهی‌شان از اینكه می‌دانند چه كسی هستند(شخصی)، در كجا هستند(مكان) و حوادث جاری و گذشته كی اتفاق افتاده‌اند یا در حال وقوع هستند(زمان)، تفاوت كند. مشاهده‌های بالینی فراوان‌ترین نوع گم‌گشتگی را در رابطه با زمان نشان می‌دهند. در حالی كه گم‌گشتگی مكانی و شخصی كمتر روی می‌دهند. اما هنگامی كه گم‌گشتگی مكانی و به‌ویژه گم‌گشتگی شخصی روی می‌دهد، وضعیت بیمار نسبتا وخیم است.[12]
ج. حافظه، توجه و تمركز
حافظه درازمدت: حافظه درازمدت را می‌توان از سه طریق مورد سنجش قرار داد:
· طرح پرسش‌هایی درباره اطلاعات عمومی مراجع(مانند شهرهای بزرگ یك كشور، بلندترین قله ایران).
· استفاده از خرده‌آزمون‌های اطلاعات عمومی یا حافظه عددی آزمون‌های هوشی وكسلر بزرگسالان و یا كودكان یا سایر آزمون‌هایی با ماهیت مشابه.
· یادآوری رویدادهای مهم زندگی مراجع(سال فراغت از تحصیلات متوسطه، تاریخ ازدواج). دقت یادآوری را می‌توان از طریق مقایسه پاسخ‌های مراجع با سوابق عینی و مستند این رویدادها تعیین كرد.
مبتلایان به آلزایمر، حافظه درازمدت خود را نسبت به حافظه كوتاه‌مدت بهتر حفظ می‌كنند. لازم به ذكر است كه افزایش حافظه در شخصیت پارانوئید دیده می‌شود.[13]
حافظه كوتاه‌مدت: حافظه كوتاه‌مدت را می‌توان از دو طریق مورد ارزیابی قرار داد:
· طرح پرسش‌هایی درباره رویدادهای اخیر(دیروز كجا بودید؟ غذایی كه آخرین دفعه خوردید چه بود؟).
· تكرار اعداد به صورت مستقیم و وارونه. برای این منظور می‌توان از خرده‌آزمون فراخنای ارقام آزمون‌های هوشی و كسلر بزرگسالان و كودكان استفاده كرد.
اشخاصی كه اضطراب و اشتغال ذهنی دارند، در تكرار مستقیم اعداد و به‌ویژه تكرار وارونه اعداد دچار مشكل می‌شوند. در بیماران مبتلا به اختلال عضوی مغز، فقدان حافظه نزدیك قبل از حافظه دور روی می‌دهد[14]
د. بینش و داوری
مراجعان از نظر توانایی تفسیر معنای رفتارشان و تاثیر این رفتار بر دیگران با یكدیگر متفاوتند. آنان همچنین از نظر توانایی پیش‌بینی در مورد خود، ارزیابی خطرات و برنامه‌ریزی برای آینده با یكدیگر تفاوت فاحش دارند. بینش و داوری مناسب مستلزم ساختن و آزمودن فرضیه‌هایی در مورد رفتار خود و رفتار دیگران است. همچنین لازم است عقیده مراجعان را درباره علت ارجاعشان برای ارزیابی و در یك بافت گسترده‌تر، نگرش آنان را نسبت به مشكلاتشان مورد سنجش قرار داد. مراجع چگونه سوابق گذشته خود را به مشكلات فعلی ربط می‌دهد و چگونه این مشكلات را تبیین می‌كند؟ در مورد مشكلات، چه كسی یا چه چیزی را سرزنش می‌كند؟ با توجه به سطح بینش مراجع، تا چه اندازه می‌تواند مشكلاتش را به گونه‌ای موثر حل كند و تصمیم بگیرد؟[15]
محتوا و فرایند تفكر
گفتار مراجع را اغلب می‌توان به عنوان بازتابی از افكارش تلقی كرد. گفتار مراجع ممكن است منسجم، خودانگیخته، قابل فهم و یا دارای خصایص غیرعادی باشد. گفتار ممكن است كند یا سریع، همراه با سكوت‌های ناگهانی، بلند و یا به طرز غیرعادی آرام باشد. آیا مراجع بی‌پرده صحبت می‌كند یا طفره می‌رود، پذیرا یا تدافعی، با جرات یا نافعال، تحریك‌پذیر، بدزبان یا كنایه‌زن است؟ بررسی افكار شخص غالبا به دو بخش محتوا و فرآیندهای تفكر تقسیم می‌شود.
محتواهای فكری مانند هذیان‌ها ممكن است نشانگر وضعیت روان‌پریشی بوده و یا به اختلال‌های عضوی مغز مانند زوال عقل، مربوط باشد. وجود وسواس‌های عملی یا فكری باید با سنجش درجه بینش مراجع در مورد تناسب و هماهنگی بین این افكار و رفتارها پیگیری شود. فرایندهای فكری مانند بروز تغییرات سریع در موضوع‌ها ممكن است پرش افكار را منعكس كند. همچنین مراجع ممكن است در یادآوری مقادیر كافی از افكار و عقاید مشكل داشته باشد، تعداد زیادی از تداعی‌های نامربوط را در گفتارش وارد كند و یا به صحبت‌های بی‌ربط و بی‌هدف ادامه دهد.[16]
پرش افكار در اختلال مانی، سستی تداعی در اسكیزوفرنی و ناتوانی انتزاع در اسكیزوفرنی و افراد دچار آسیب مغزی دیده می‌شود.[17]
قابلیت اعتماد
معاینه وضعیت روانی با نتیجه‌گیری و برداشت معاینه‌كننده از قابلیت اعتماد و توانایی گزارش دقیق وضعیت خود از جانب بیمار، ختم می‌شود. این قسمت مشتمل است بر تخمین معاینه‌كننده از میزان راستگویی و صداقت بیمار. مثلا اگر بیمار آشكارا به مصرف فعال مواد اعتراف كند یا موقعیت‌هایی را كه ممكن است انعكاس خوبی نداشته باشد، بازگو كند، معاینه‌كننده می‌تواند حدس بزند كه قابلیت اعتماد بیمار خوب است.[18]
در حال حاضر معاینه وضعیت روانی كاربرد فراوانی در میان روان‌پزشكان یافته است. اما برخلاف روان‌پزشكان، روان‌شناسان معمولا از این شیوه استفاده نمی‌كنند. زیرا بسیاری از حوزه‌های مورد بررسی در معاینه وضعیت روانی را از طریق تفسیر نتایج آزمون‌های روانی و بررسی تاریخچه موردی(شرح حال) به شیوه‌ای دقیق‌تر، عینی‌تر و معتبرتر مورد سنجش قرار می‌دهند.
با وجود این، معاینه وضعیت روانی تمامی حوزه‌های مربوط را به شیوه‌ای نظام‌دار بررسی می‌كند. علاوه بر این در موقعیت‌هایی نظیر پذیرش در بیمارستان یا مركز پزشكی و روان‌پزشكی اضطراری كه در آنها برای ارزیابی مراجع با آزمون‌های روانی فرصت كافی وجود ندارد، استفاده از معاینه وضعیت روانی می‌تواند بسیار مفید باشد.
تاكنون انواع متعددی از معاینات وضعیت روانی ساخت‌دار، به منظور كمك به مصاحبه‌گران تدوین شده است. فرم جامع معاینه وضعیت روانی كارولینای شمالی[19] و فهرست معاینه روانی خودكار میسوری[20] دو نوع از نسخه‌های ساخت‌یافته هستند.
منابع:
[1] . كاپلان، هارولد و سادوك، بنیامین؛ خلاصه روان‌پزشكی، نصرت‌الله پورافكاری، تهران، آزاده، 1373، چاپ دوم، جلد اول، ص 581.
[2] . گراث مارنات، گری؛ راهنمای سنجش روانی، حسن‌پاشا شریفی، محمدرضا نیكخو، تهران، رشد، 1375، چاپ دوم، جلد اول، ص 155.
[3] . فیرس، ای‌جری؛ روان‌شناسی بالینی، مهرداد فیروزبخت، سیف‌الله بهاری، تهران، رشد، 1385، چاپ سوم، ص 232.
[4] . راهنمای سنجش روانی، ص 157.
[5] . خلاصه روان‌پزشكی، ص 582.
[6] . همان، صفحه 584.
[7] . راهنمای سنجش روانی، ص 159.
[8] . كاپلان، هارولد و سادوك، بنیامین؛ چكیده روان‌پزشكی بالینی، نصرت‌الله پورافكاری، تهران، آزاده، 1376، چاپ دوم، ص 20.
[9] . راهنمای سنجش روانی، ص 161.
[10] . احمدی، سیداحمد؛ مقدمه‌ای بر مشاوره و روان‌درمانی، اصفهان، دانشگاه اصفهان، 1374، چاپ پنجم، ص 109.
[11] . راهنمای سنجش روانی، ص 162.
[12] . همان.
[13] . چكیده روان‌پزشكی بالینی، ص 21.
[14] . همان.
[15] . راهنمای سنجش روانی، ص 164.
[16] . همان.
[17] . چكیده روان‌پزشكی بالینی، ص 21.
[18] . خلاصه روان‌پزشكی، ص 591.
[19] .North Carolina mental status Examination
[20] . Missouri Automated Mental Examination checkist
