پرسشنامه قاطعیت ایلین گمنریل و چریل ریکی Assertion Inventory (AI) سنجش سه بعدی قاطعیت لطفا میزان ناراحتی یا اضطراب خود را در مورد هریک از عبارات مطرح شده در این پرسشنامه مشخص کنید . برای نشان دادن میزان ناراحتی خود از مقیاس پنج گانه زیر استفاده کنید. 1= هرگز ، 2= کمی ، 3= تاحدی، 4= زیاد ، 5= خیلی زیاد لطفا نظر خود را با استفاده از اعداد فوق در سمت راست هر سوال بنویسد .
_____ 1. رد درخواست اتومبیل از شما _____ 2. تعریف و تمجید کردن یک دوست _____ 3. درخواست لطف و عنایت از دیگری _____ 4. مقاومت در مقابل فشار و اصرار فروشنده _____ 5. عذر خواهی کردن در صورتی که اشتباه از شما باشد _____ 6. رد کردن درخواست ملاقات خصوصی یا شرکت کردن در یک جلسه _____ 7. قبول کردن ترس خود و درخواست تجدید نظر _____ 8. تذکر به فردی که با او صمیمی هستید، در صورتی که گفتار یا رفتار شما او را ناراحت کند _____ 9. درخواست افزایش حقوق یا پایه _____ 10. قبول جهل خود در بعضی زمینه ها _____ 11. رد کردن درخواست پول قرضی از شما _____ 12. پرسیدن سوالات شخصی _____ 13. متوقف کردن یک دوست پر حرف _____ 14. درخواست انتقاد سازنده کردن _____ 15. پیشقدم شدن برای گفتگو با یک شخص غریبه _____ 16. تحسین و تمجید از شخصی که شما به او علاقه دارید و یا رابطه شما با او رمانتیک (عاشقانه) است . _____ 17. تقاضای قرار ملاقات خصوصی یا شرکت در جلسه خصوصی با دیگری _____ 18. در خواست وقت ملاقات مجدد از شخصی که درخواست اولیه شما را برای ملاقات رد کرده باشد _____ 19. قبول مبهم بودن یک نکته مورد بحث و درخواست تصریح یا روشن سازی آن _____ 20. درخواست شغل کردن _____ 21. پرسیدن از دیگری که آیا شما او را رنجیده خاطر کرده اید یانه _____ 22. به دیگری بگویید که از او خوشتان می آید _____ 23. درخواست پذیرایی شدن وقتی که انتظار این کار می رود ، مثلا وقتی در رستوران هستید _____ 24. گفتگوی بی پرده با کسی که از رفتار شما انتقاد کرده است _____ 25. پس دادن اشیا یا اقلام ناقص در یک فروشگاه یا رستوران _____ 26. ابراز نظر مخالف با کسی که با او در حال صحبت هستید _____ 27. مقاومت در مقابل درخواست رابطه صمیمی وقتی که به آن تمایل ندارید _____ 28. تذکر دادن به دیگری وقتی که احساس می کنید عمل او نسبت به شما منصفانه نبوده است _____ 29. قبول یا رد کردن درخواست دیگری برای قرار ملاقات خصوصی _____ 30. خبر خوبی درباره خود به دیگران دادن _____ 31. مقاومت کردن در مقابل فشار برای مصرف مشروبات الکلی _____ 32. مقاومت در مقابل درخواست غیر منصفانه یک شخص مهم _____ 33. ول کردن کار _____ 34. مقاومت در مقابل فشار برای مصرف مواد مخدر _____ 35. گفتگوی بی پرده با کسی که از کار شما انتقاد می کند _____ 36. درخواست پس گرفتن چیزی که از شما قرض گرفته شده است _____ 37. قبول کردن تحسین یا هدیه دیگری _____ 38. ادامه گفتگو با کسی که با شما مخالفت می کند _____ 39. تذکر به دوست یا همکار، وقتی که گفتار یا رفتارش ؛ شما را ناراحت می کند _____ 40. تذکر دادن یا درخواست توقف به کسی که شما را در مقابل جمع ناراحت می کند
در عبارات قبل میزان ناراحتی شما را پرسیدیم .برای بار دیگر همان عبارات به شما ارائه می شوند . این بار چگونگی پاسخ احتمالی خود را در صورت مواجه شدن با آن شرایط مشخص کنید . از مقیاس زیر استفاده کنید. 1= همیشه ، این کار را می کنم . 2= معمولا ، این کار را می کنم . 3= حدود نیمی از اوقات این کا را می کنم 4= بندرت ، این کار را می کنم 5= هر گز ، این کار را نمی کنم
1._____ رد درخواست اتومبیل از شما 2._____ تعریف و تمجید کردن یک دوست 3._____ درخواست لطف و عنایت از دیگری 4._____ مقاومت در مقابل فشار و اصرار فروشنده 5._____ عذر خواهی کردن در صورتی که اشتباه از شما باشد 6._____ رد کردن درخواست ملاقات خصوصی یا شرکت کردن در یک جلسه 7._____ قبول کردن ترس خود و درخواست تجدید نظر 8._____ تذکر به فردی که با او صمیمی هستید، در صورتی که گفتار یا رفتار شما او را ناراحت کند 9._____ درخواست افزایش حقوق یا پایه 10._____ قبول جهل خود در بعضی زمینه ها 11._____ رد کردن درخواست پول قرضی از شما 12._____ پرسیدن سوالات شخصی 13._____ متوقف کردن یک دوست پر حرف 14._____ درخواست انتقاد سازنده کردن 15._____ پیشقدم شدن برای گفتگو با یک شخص غریبه 16._____ تحسین و تمجید از شخصی که شما به او علاقه دارید و یا رابطه شما با او رمانتیک (عاشقانه) است . 17._____ تقاضای قرار ملاقات خصوصی یا شرکت در جلسه خصوصی با دیگری 18._____ در خواست وقت ملاقات مجدد از شخصی که درخواست اولیه شما را برای ملاقات رد کرده باشد 19._____ قبول مبهم بودن یک نکته مورد بحث و درخواست تصریح یا روشن سازی آن 20._____ درخواست شغل کردن 21._____ پرسیدن از دیگری که آیا شما او را رنجیده خاطر کرده اید یانه 22._____ به دیگری بگویید که از او خوشتان می آید 23._____ درخواست پذیرایی شدن وقتی که انتظار این کار می رود ، مثلا وقتی در رستوران هستید 24._____ گفتگوی بی پرده با کسی که از رفتار شما انتقاد کرده است 25._____ پس دادن اشیا یا اقلام ناقص در یک فروشگاه یا رستوران 26._____ ابراز نظر مخالف با کسی که با او در حال صحبت هستید 27._____ مقاومت در مقابل درخواست رابطه صمیمی وقتی که به آن تمایل ندارید 28._____ تذکر دادن به دیگری وقتی که احساس می کنید عمل او نسبت به شما منصفانه نبوده است 29._____ قبول یا رد کردن درخواست دیگری برای قرار ملاقات خصوصی 30._____ خبر خوبی درباره خود به دیگران دادن 31._____ مقاومت کردن در مقابل فشار برای مصرف مشروبات الکلی 32._____ مقاومت در مقابل درخواست غیر منصفانه یک شخص مهم 33._____ ول کردن کار 34._____ مقاومت در مقابل فشار برای مصرف مواد مخدر 35._____ گفتگوی بی پرده با کسی که از کار شما انتقاد می کند 36._____ درخواست پس گرفتن چیزی که از شما قرض گرفته شده است 37._____ قبول کردن تحسین یا هدیه دیگری 38._____ ادامه گفتگو با کسی که با شما مخالفت می کند 39._____ تذکر به دوست یا همکار، وقتی که گفتار یا رفتارش ؛ شما را ناراحت می کند 40._____ تذکر دادن یا درخواست توقف به کسی که شما را در مقابل جمع ناراحت می کند
ثنایی ، باقر و همکاران . مقیاس های سنجش خانواده و ازدواج . انتشارارت بعثت 1387 .
