پرسشنامه خود بیمار انگاری « Understanding your self » 36 ماده برای هر مورد عباراتی پیشنهاد شده است که شما باید یکی را انتخاب کنید . گاهی متوجه می شوید که نمی توانید دقیقا با سوال مطرح شده موافقت یا مخالفت کنید . بنابراین پاسخی را انتخاب کنید که به باور و اعتقاد شما نزدیک تر است . با خود صادق باشید ، نیازی نیست طوری عمل کنید که خودتان را بهتر از آنچه که هستید نشان دهید . 1- کدام یک از جمله های زیر توصیف دقیق تری از شرایط کلی جسمانی شما ارائه می کند ؟ أ- کم و بیش از هرگونه بیماری جسمانی کاملا رها هستم . ب- کاملا سالم و تندرست هستم ، فقط گاهی بیمار می شوم . ج- تقریبا سالم و تندرست هستم اما گاه و بیگاه به بیماری های کوچکی مبتلا می شوم .
د- تقریبا مستعد بیماری هستم و هیچ گاه به طور کامل سالم و تندرست نیستم . ه- عموما بیمار و در وضعیت نامناسبی به سر می برم . 2- کدام یک از جمله های زیر توصیف دقیق تری از شرایط کلی روانی شما ارائه می دهد ؟ أ- در همه حال کاملا با نشاط و پرتوان و خوشبین هستم . ب- به طور کلی بسیار پر تحرک و خوشبین هستم . ج- گاهی با نشاط و سرحال هستم و گاهی نیز این چنین نیستم . د- در مجموع فاقد انرژی یا توان بوده و معمولا دل مرده هستم . ه- در همه حال بی حوصله و تقریبا دل مرده هستم . 3- تصور می کنید در مقایسه با گروه سنی خود ، تا چه اندازه در معرض بیماری های گوناگون قرار داشته باشد . أ- خیلی زیاد ب- تقریبا زیاد ج- به طور یکسان د- تقریبا کم ه- خیلی کم 4- آیا هرگز از نوعی لرزش مرموز یا تپش قلب رنج برده اید ؟ بلی() خیر() 5- اگر پاسخ شما به سوال 4 مثبت است در این صورت آیا تا آن اندازه نگران شده اید که درباره اش با پزشک مشورت کنید ؟ بلی() خیر() 6- اگر پاسخ شما به سوال 5 مثبت است ، در این صورت آیا پزشک بیماری خاصی در مورد قلب شما تشخیص داد ؟ بلی() خیر() أ- تصمیم گیری برایم دشوار است . 7- اگر پاسخ شما به سوال شماره 5 منفی است ، در این صورت آیا این لرزش یا تپش قلب ، همچنان موجب نگرانی شما است ؟ . بلی() خیر() 8- اگر با مجله ای مخصوص پزشکان یا حرفه پزشکی برخورد کنید ، آیا با اشتیاق آن را مطالعه می کنید حتی اگر از مطالب آن چیز زیادی دستگیرتان نشود ؟ بلی() خیر() 9- اگر پاسخ شما به سوال 8 مثبت است ، در این صورت آیا از برخی بیماری هایی که در آن مجله شرح داده شده ، نگران می شوید ؟ بلی() خیر() 10- آیا هیچگاه نگران این مطلب بوده اید که شاید مبتلا به برخی بیماری ها مانند سرطان یا سل باشید؟ بلی() خیر() 11- اگر پاسخ شما به سوال 10 مثبت است ، آیادر این صورت به پزشک مراجعه کرده اید ؟ بلی() خیر() 12- اگر پاسخ شما به سوال شماره 11 مثبت است در این صورت آیا پزشک سلامتی کامل تان را به شما خبر داد ؟ بلی() خیر() 13- اگر پاسخ شما به سوال شماره 11 منفی است ، در این صورت آیا همچنان نگرانید که مبادا به این بیماری ها مبتلا شده باشید ؟ بلی() خیر() 14- آیا قفسه یخچال شما پر از داروست ؟ بلی() خیر() 15- اگر پاسخ شما به سوال شماره 14 مثبت است ، در این صورت آیا این داروها شامل شربت ها ، قرص ها و کپسول هایی است که مدتها پیش تجویز شده اند و دلتان نمی آید آن ها را دور بریزید ؟ بلی() خیر() 16- هر چند وقت ، آسپرین مصرف می کنید ؟ (در مورد خانمها ، غیر از دوران عادت ماهانه ) هر روز() یک یا دوبار در هفته() یک یا دوبار درماه() یک یا دوبار درسال() تقریبا هیچ وقت() 17- آیا این اسپرین توسط پزشک برای شما تجویز شده است ؟ بلی () خیر() 18- آیا احساس می کنید آسپرین ساخت یک شرکت دارویی خاص ، خیلی بهتر از آسپرین شرکت های دارویی دیگر است ؟ بلی () خیر() 19- آیا از تماشای سریال های تلویزیونی بیمارستانی بیش از سریال های پلیسی یا فیلم های غربی ( وسترن) لذت می برید ؟ بلی () خیر() 20- آیا اغلب از تنگی نفس ، سرگیجه و از این قبیل رنج می برید ؟ بلی () خیر() 21- با فرض این که دارای سلامت نسبی هستید ، هر چند وقت برای چک آپ (معاینات) معمولی یا دلیل خاصی به چزشک مراجعه می کنید ؟ أ- هر چند سال یک بار ب- سالی یک بار ج- دو مرتبه درسال د- سه یا چهار دفعه در سال ه- هرماه یا خیلی بیشتر 22- آیا هر روز ویتامین مصرف می کنید ؟ بلی () خیر() 23- آیا به هنگامی که احساس ضعف و ناتوانی یا به نوعی احساس ناخوشی می کنید ، ویتامین بیشتری مصرف می کنید ؟ بلی () خیر() 24- آیا وقتی در رستوران غذا می خورید ، با مشاهده کوچکترین آلودگی یا کثیفی ، اشتهایتان کور می شود ؟ بلی () خیر() 25- اگر کسی به شما بگوید که به فلان بیماری مبتلا شده است ، آیا می توانید بلافاصله به اشخاصی در خانواده (از جمله خودتان) بیاندیشید که به همان بیماری مبتلا بوده است ؟ بلی () خیر() 26- اگر پاسخ شما به سوال 25 مثبت است ، در این صورت آیا تمایل دارید به این که از جزئیات مداوای آن بیماری که در مورد شما یا اعضای خانواده تان صورت گرفت ، برای او توضیح دهید ؟ بلی () خیر() 27- وقتی سرما می خورید یا به گلو درد و دل درد مبتلا می شوید ، آیا به نظر می رسد بیش از افرادی که به همین بیماری ها مبتلا می شوند ، تحت تاثیر قرار می گیرید ؟ بلی () خیر() 28- اگر پاسخ شما به سوال 27 مثبت است ، در این صورت آیا اجازه می دهید این امر به کار یا زندگی شما تاثیر بگذارد ؟ بلی () خیر() 29- وقتی به چنین بیماری هایی مبتلا می شوید آیا غیر از آن چه پزشک تجویز کرده است ، مواظبت و مراقبت بیشتری از خود به عمل می آورید ؟ بلی () خیر() 30- اگر پاسخ شما به سوال شماره 29 مثبت است ، در این صورت هنگامی که دوستان نیز به چنین بیماری هایی مبتلا می شوند ، آیا بلافاصله همین مراقبت را به آنان هم توصیه می کنید؟ بلی () خیر() 31- تصور کنید فرصتی برایتان فراهم می شد تا یک عمل جراحی مهم مربوط به عمل روده را تماشا کنید . کدام یک از جمله های زیر به واکنش ما نزدیک تر است ؟ أ- با اشتیاق از این فرصت استفاده می کنید زیرا همیشه دلتان می خواست بدانید چگونه چنین عملی صورت می گیرد . ب- با کنجکاوی از این فرصت استفاده می کنید زیرا بر این باورید که از دست دادن چنین فرصتی اشتباه است . ج- با بیم و هراس از این فرصت استفاده می کنید و از آن واهمه دارید که شاید هنگام جراحی از حال بروید . د- این فرصت را از دست می دهید زیرا می ترسید از حال بروید یا شوکه شوید . ه- این فرصت را از دست می دهید زیرا فکر می کنید هرچه کمتر در این باره بدانید ، بهتر است . و- از این فرصت استفاده نمی کنید چون هیچ علاقه ای به آن ندارید . 32- آیا با دیدن خون منقلب می شوید ؟ بلی () خیر() 33- کدام یک از جمله های زیر به نگرش شما درباره "داروهای انحصاری" نزدیک تر است ؟ أ- هرگز از آن ها استفاده نمی کنم . ب- گاهی اوقات بدون هیچگونه دلیل خاص از آن ها استفاده می کنم . ج- وقتی هیچ داروی دیگری موثر واقع نمی شود ، گاهی آن ها را مصرف می کنم . د- گاهی اوقات برای موارد خاصی از آن ها استفاده می کنم، چون به واقع موثر هستند. ه- به طور مرتب از آن ها استفاده می کنم . 34- یکی از دوستانتان را ملاقات می کنید و او شما را در جریان آخرین مشکلات پزشکیش می گذارد ، آیا : أ- با حوصله به سخنانش گوش می دهید و اظهار هم دردی می کنید ؟ ب- با علاقه به سخنانش گوش می دهید و توصیه هایی نیز ارائه می کنید ؟. ج- با بی صبری و ناشکیبایی به سخنانش گوش می دهید و هر آن فرصت یافتید ، سخنش را قطع می کنید ؟ د- صبر می کنید تا سخنانش تمام شود و سپس سرگذشت بیماری خودتان را تعریف می کنید ؟ 35- برای این که ببینید بیمار شده اید یا نه ، هر چند وقت یک بار حرارت بدن خود را کنترل می کنید ؟ أ- هیچگاه ب- تنها زمانی که فکر می کنید سرما خورده اید یا به بیماری دیگری مبتلا شده اید ج- هر وقت که احساس ضعف و سستی می کنید . د- به طور مرتب 36- هر چند وقت یک بار نبض خود را کنترل می کنید ؟ أ- هیچگاه ب- هر گاه که احساس ناخوشی می کنید . ج- هر وقت که هیجان زده یا سراسیمه می شوید . د- به طور مرتب
