هر یک از سوالات زیر را با دقت مطالعه فرمایید . در صورتی که هر کدام از آن ها باوضعیت فعلی شما مطابقت دارد ، به آن پاسخ بلی بدهید و چنان چه در مورد شما صدق نمی کند ، به آن پاسخ خیر یدهید . هیچ سوالی را بدون پاسخ نگذارید .
1- بیشتر اوقات در خواب و خیال بسر می برم . 2- از خود خیلی مطمئن هستم . 3- اغلب آرزو می کنم ای کاش فرد دیگری بودم . 4- من دوست داشتنی هستم . 5- با والدینم اوقات خوشی را می گذرانم . 6- هیچ وقت درباره چیزی نگران نمی شوم .
7- صحبت کردن در مقابل کلاس برایم سخت است . 8- آرزو می کنم ای کاش جوان تر بودم . 9- چیزهای زیادی در من وجود دارد که اگر می توانستم ، آن ها را تغییر می دادم . 10- به آسانی می توانم تصمیم بگیرم . 11- دیگران از بودن با من لذت می برند . 12- در خانه زود عصبانی می شوم . 13- همیشه کار درست را انجام می دهم . 14- به عملکرد تحصیلی خود افتخار می کنم . 15- همیشه کسی باید به من بگوید چه کار کنم . 16- انجام هر کار جدیدی وقت زیادی را از من می گیرد . 17- اغلب از آن چه انجام داده ام ، نتاسفم . 18- بین هم سن و سالان خود مشهور هستم . 19- معمولا والدینم به احساسات من توجه می کنند . 20- هرگز ناخشنود نیستم . 21- تا آن جا که بتوانم کا را به نحو احسن انجلم می دهم . 22- من به راحتی تسلیم می شوم . 23- معمولا می توانم از خود مواظبت کنم .
24- من فردی نسبتا شادمان هستم . 25- من ترجیح می دهم با بچه ای کوچکتر از خودم بازی کنم . 26- والدینم انتظارات بیش از حدی از من دارند . 27- من تمام کسانی را که می شناسم دوست دارم . 28- دوست دارم معلم در کلاس برای درس جواب دادن ، من را صدا بزند . 29- من خودم را درک می کنم . 30- مثل من بودن سخت است . 31- همه چیز در زندگی من گره خورده است . 32- بجه ها معمولا از عقیده من پیروی می کنند . 33- هیچ کس در خانه به من توجه زیادی نمی کند . 34- هرگز سرزنش نمی شوم . 35- آن طور که دوست دارم تکلیف مدرسه ام را انجام نمی دهم . 36- می توانم تصمیم بگیرم و به آن پای بند بمانم . 37- من واقعا دوست ندارم که یک پسر/ دختر باشم .( از جنس مخالف باشم) 38- من خودم را دست کم می گیرم . 39- دوست ندارم با دیگران باشم .
40- خیلی وفت ها دوست دارم خانه را ترک کنم . 41- من اصلا کمرو نیستم . 42- من اغلب اوقات در مدرسه احساس دلخوری می کنم . 43- من اغلب احساس می کنم که از خودم شرمنده ام . 44- من به زیبایی دیگران نیستم . 45- اگر چیزی برای گفتن داشته باشم ، معمولا آن را می گویم . 46- بچه ها اغلب از من عیب جویی می کنند . 47- چدر و مادرم مرا درک می کنند . 48- من همیشه راست می گویم . 49- معلمان در من احساس ناخوشایند بی کفایتی را به وجود می آورند . 50- برایم مهم نیست که بر من چه می گذرد . 51- من فردی شکست خورده هستم . 52- به هنگام سرزنش به اسانی ناراحت می شوم . 53- بچه هاب دیگر بیشتر از من مورد علاقه دیگران هستند . 54- اغلب این احساس را دارم که والدینم مرا تحت فشار قرار می دهند . 55- همیشه می دانم که به مردم چه بگویم . 56- اغلب در مدرسه دلسرد می شوم . 57- معمولا چیزی مرا آزار نمی دهد . 58- نمی توان به من اعتماد کرد .
